Espaço Beneficiário

INFORMAÇÕES E ORIENTAÇÕES

Principais características dos tipos de plano

Antes da contratação de seu plano de saúde conheça as suas principais características e tudo que o seu pano pode oferecer.

As regras de reajuste variam de acordo com o tipo de contratação do plano:
Planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste é definido pela ANS. O próprio associado procura a operadora para contratar o plano.
Planos coletivos empresariais ou por adesão com até 30 beneficiários: AGRUPAMENTO DE CONTRATO RN 309 o percentual deve ser o mesmo para todos os planos com até 30 pessoas. O índice é divulgado no site da Med Tour Saúde Associações ou sindicatos podem aderir.
Planos coletivos empresariais ou por adesão com mais de 30 beneficiários: o percentual é definido em negociação entre as operadoras e as pessoas jurídicas contratantes – empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe. Contratação somente por empresas.

 

ANTES DE ASSINAR A PROPOSTA DE ADESÃO VOCÊ DEVE:

Ler atentamente o contrato e esclarecer possíveis dúvidas com o corretor ou com a Med Tour Saúde e obter informações com a ANS.
Ler a Carta de Orientação ao Beneficiário antes do preenchimento da Declaração de Saúde, formulário no qual você deve indicar doenças que saiba possuir. Responder a Declaração de Saúde com informações verdadeiras. Se tiver dúvidas, peça para ser orientado por um médico. Você tem esse direito.
Verificar se o tipo de contratação do plano indicado na proposta de adesão corresponde àquele que você escolheu.

 

Rede de abrangência / segmentação do plano / rede credenciada / cobertura de procedimento

Verificar a rede de abrangência e a segmentação de acordo com o tipo de plano contratado.
A rede credenciada poderá ser observada em nosso site na área correspondente para cada tipo de plano e ou nos orientadores médicos recebidos na contratação do plano.
Quanto ao que o plano de saúde contratado deve cobrir está nas clausulas de acordo com o tempo determinado para carência e a cobertura em especifico para cada procedimento pesquisar no rol de procedimentos Ans. A operadora do plano de saúde deve garantir os serviços de procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica.

 

Prazos de carência

Prazos de espera para usar o Plano de Saúde

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato. Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei.

 

Prazos de atendimento

Prazo máximo de atendimento especificados em dias úteis

  • Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete);
  • Consulta nas demais especialidades 14 (catorze);
  • Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez);
  • Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez);
  • Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez);
  • Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez);
  • Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez);
  • Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete);
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três);
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez);
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um);
  • Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez);
  • Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um);
  • Urgência e emergência Imediato;
  • Consulta de retorno a critério do profissional responsável pelo atendimento.

 

Anexo I

Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresarias são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à cobertura obrigatória.
Veja as particularidades de cada tipo:

  Plano Individual ou Familiar Plano Coletivo por Adesão Plano Coletivo Empresarial
Quem pode ingressar em um plano de saúde? Qualquer indivíduo. Indivíduo com vínculo à pessoa jurídica por relação profissional, classista ou setorial. Indivíduo com vínculo a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Carência Até 24 horas para urgência e emergência*; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); e 300 dias para o parto a termo. Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; não há carência para novos filiados que ingressarem no plano em até 30 dias do primeiro aniversário do contrato após a sua filiação; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual. Não há carência para indivíduos que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação a pessoa jurídica, em contratos com 30 ou  mais indivíduos; a aplicação de carência, quando houver, segue as regras do plano individual.
Cobertura parcial temporária (CPT) em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)** Por até dois  anos, a partir da data de
ingresso no plano, a operadora poderá
suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.
Por até dois  anos, a partir da data de
ingresso no plano, a operadora poderá
suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para DLP.
Não poderá haver suspensão temporária da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos em contratos com 30 ou
mais indivíduos, quando o indivíduo ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica.
Rescisão pela operadora: A operadora poderá rescindir o contrato em caso de fraude ou por não pagamento de mensalidade a partir de 60 dias consecutivos ou não, nos últimos doze meses de  vigência do contrato. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia da inadimplência. A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante,
ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.
A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados. O beneficiário poderá ser excluído  individualmente pela operadora em caso de
fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento. O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência  do período de doze meses. A notificação  deve ser feita com 60 dias de antecedência.
Reajuste:*** Reajuste anual e limitado a índice divulgado pela ANS. Nos planos exclusivamente odontológicos o índice de reajuste deve estar estabelecido no contrato. *** Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas.  *** Reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica de acordo com as regras estabelecidas no contrato; reajuste único para agrupamento de contratos com menos de 30 vidas. ***

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;
** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos, conforme previsto em contrato.” (NR)

Perguntas Frequentes

  • O que é ANS?
  • O que significa carência?
  • Quais os períodos máximos de carência que a MedTour Saúde oferece?
  • Quais as faixas etárias estabelecidas para os contratos firmados à partir do dia 01/01/99?
  • Quando um plano de saúde de contratação individual poder ser reajustado?
  • O filho adotivo tem o direito a ser dependente no plano de saúde?
  1. O que é ANS?

    ANS é a Agência Nacional de Saúde suplementar,vinculada ao Ministério da Saúde. Funciona como um órgão de regulamentação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar a saúde, incluindo a autorização de reajuste do valor dos planos e definição dos procedimentos médicos.

  2. O que significa carência?

    Carência é um período de tempo pré-determinado, contado a partir da contratação do plano, embasado na legislação, que o consumidor deverá aguardar para ter acesso a algumas coberturas oferecidas pelo plano.

  3. Quais os períodos máximos de carência que a MedTour Saúde oferece?

    Os períodos máximos são:

    • 24 horas para urgência e emergência limitadas as 12 primeiras horas (com exceção de atendimento de urgência decorrente de acidentes pessoais).
    • 30 dias para consultas, exames de Raio-X e laboratoriais de rotina.
    • 120 dias para exames especializados e procedimentos ambulatoriais.
    • 180 dias para internações clínicas e/ou cirurgias e saúde mental.
    • 300 dias para parto e suas consequências relacionadas a gravidez.
    • 720 dias para coberturas parcial temporária: suspensão de internações cirúrgicas / procedimentos e exames relacionados a doenças pré-existentes.

  4. Quais as faixas etárias estabelecidas para os contratos firmados à partir do dia 01/01/99?

    Faixas Etárias

    De / Para

    (%) Aumento Observações
    00 - 18 / 19 - 23 22,58% Cobrados no mês que completar 19 anos
    19 - 23 / 24 - 28 13,80% Cobrados no mês que completar 24 anos
    24 - 28 / 29 - 33 12,12% Cobrados no mês que completar 29 anos
    29 - 33 / 34 - 38 9,06% Cobrados no mês que completar 34 anos
    34 - 38 / 39 - 43 8,29% Cobrados no mês que completar 39 anos
    39 - 43 / 44 - 48 45,20% Cobrados no mês que completar 44 anos
    44 - 48 / 49 - 53 31,13% Cobrados no mês que completar 49 anos
    49 - 53 / 54 - 58 35,28% Cobrados no mês que completar 54 anos
    54 - 58 / 59 ou + 26,08% Cobrados no mês que completar 59 anos

    “Havendo mudança na faixa etária do titular e/ou dependentes, os valores serão automaticamente reajustados de acordo com a nova faixa etária, no mês de alteração da faixa etária.”

  5. Quando um plano de saúde de contratação individual poder ser reajustado?

    Os reajustes de plano de saúde de contratação individual podem ocorrer, em regra, somente:

    • Após no mínimo de um ano da data da assinatura do contrato, nos modelos determinados em lei.
    • Quando o consumidor mudar de faixa etária, devendo os percentuais de reaujstes estar descritos em contrato

  6. O filho adotivo tem o direito a ser dependente no plano de saúde?

    Sim, desde que a inserção ocorra no prazo maximo de 30(trinta) dias da adoção, é assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor.